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FICHA DE
INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA
Nombre:_________________________________________________________________________________
Cédula:__________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________________________________________________________________________
Dirección:________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________________________________________________________
E-mail:__________________________________________________________________________________
Tarjeta de
Crédito
Visa______
Mastercard_______ Credencial______ Diners______ American Express______
No.
Fecha de
vencimiento:
Digito de
seguridad:
Número de
cuotas:
Periodicidad: Un__ Dos__ Tres__ Cuatro__ Cinco___ Seis____ Siete____ Ocho___
Nueve____ Diez____ Once____ Mensualmente por un año____
Valor
donado:________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Autorizo a
descontar de mi tarjeta de crédito identificada anteriormente la suma de
_________________________ por ______ meses.
Consignación
Entidad:
Bancolombia____ Conavi____
Modalidad:
Cheque______ Efectivo____
Valor
donado:
Firma:
Cédula de
Ciudadanía No
Recuerde
firmar este desprendible y enviar copia de la consignación por fax, a los
teléfonos: 288 1274 y 288 1294.
Número de Autorización:___________
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